为了巩固拓展我市医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，根据《安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(皖医保发〔2021〕8号)、《中共合肥市委合肥市人民政府关于扎实实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》(合发〔2021〕2号)等文件精神，制定本方案。

一、基本原则

全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，坚持“问题导向、目标导向，尽力而为、量力而行，分类管理、分层保障”的原则，围绕优化调整现行医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，实现5年过渡期内由健康脱贫综合医疗保障政策向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，加强大病保险向困难群众倾斜支付，增强医疗救助对困难群众的兜底性保障作用。

二、工作任务

（一）完善参保资助政策。认真落实省关于困难群众参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）个人缴费资助政策，医疗救助基金对特困人员（含散居孤儿、事实无人抚养孤儿，下同）个人缴费给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助。过渡期内，对返贫致贫人口给予80%定额资助，脱贫不稳定和纳入农村低收入人口监测范围的人口（以下简称防止返贫监测对象）给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受参保资助政策。

（二）稳定实现应保尽保。医保、税务部门要依托乡镇（街道，下同）做好参保动员工作，抓好特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象及脱贫人口持续参加居民医保工作，引导稳定就业脱贫人口参加职工医保。在集中参保期内逐户逐人排查参保状态，动员未参保群众及时参保，确保应保尽保。

医保、税务、乡村振兴和民政部门要建立资助参保对象数据共享比对机制，指派专人负责协同对接工作。乡村振兴部门要建立完善返贫致贫人口、监测人口台账，民政部门要建立完善特困人员、低保对象等农村低收入人口台账，在居民医保集中参保期开始前将资助参保对象信息报送同级医保部门。医保、税务部门负责组织参保工作。加强动态新增资助参保对象参保工作，乡村振兴、民政部门每月10日前将上月动态调整人员信息推送医保部门，医保部门在收到数据之日起3个工作日内，完成参保状态和困难状态信息比对。对全额资助参保对象，医保部门同步维护其参保及困难状态信息；对定额资助参保对象，医保部门维护其困难状态信息并将未参保人员名单分发至属地乡镇动员参保。动态新增资助参保对象不设医保待遇等待期。医保、财政部门按规定将资助参保费用、财政参保补助资金及时拨入医保基金财政专户。

（三）保持稳定适度的基本医保待遇。不断完善居民医保制度，各类参保居民享受统一的基本医疗保险待遇。一个年度内，居民医保基金最高支付30万元；按照医疗机构层级设置起付标准、支付比例，县域内政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。严格落实分级诊疗制度，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在县域内定点医疗机构和按规定转诊到市级定点医疗机构住院治疗的，实行先诊疗后付费，入院免缴住院押金政策。农村低收入人口在省内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算。

（四）完善大病保险倾斜支付政策。巩固提高大病保险保障能力，按上年全省居民人均可支配收入的50%左右确定大病保险起付线为1.5万元，合规费用实行分段按比例支付，起付线以上至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上段支付比例分别为60%、70%、75%、85%，未按规定转诊在市域外就医的，分段支付比例降低10个百分点。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜支付，起付线再降低50%确定为7500元，分段支付比例分别提高5个百分点，不设封顶线。

（五）强化医疗救助托底保障作用。全市统一医疗救助政策，救助对象在定点医疗机构和按规定转诊异地就医（急诊抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人自付部分给予救助。医疗救助实行分类管理和“一般医疗救助”加“重特大疾病救助”的救助办法，门诊慢特病和住院费用共用年度救助限额。

特困人员、低保对象一般医疗救助不设起付线，救助比例分别为90%、75%，年救助限额分别为4万元、3万元；返贫致贫人口、防止返贫监测对象一般医疗救助起付线分别为1500元、3000元，救助比例分别为70%、60%，年救助限额3万元。一般医疗救助后个人负担仍然较重的，实施重特大疾病救助，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象个人自付费用超过0.5万元以上部分给予救助，其中0.5万元至2万元、2万元至6万元、6万元至12万元、12万元以上分别救助40%、50%、60%、70%，年度救助限额8万元。

（六）建立防范化解因病致贫返贫长效机制。完善依申请救助制度，对符合家庭财产核查条件的低保边缘家庭、因病致困家庭，经基本医保、大病保险报销后个人自付费用较高的，实行依申请救助。低保边缘家庭、因病致困家庭患者一般医疗救助起付线1.5万元，救助比例50%，年救助限额2万元；对一般医疗救助后个人自付费用超过2万元以上部分实施重特大疾病救助，其中2万元至6万元、6万元至12万元、12万元以上分别救助50%、60%、70%，年救助金额8万元。已认定的低保边缘家庭，可实施“一站式”结算。

建立个人自付费用预警联动机制，依托医保信息系统，对农村低收入人口经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后个人自付费用超过1万元的，医保部门按月筛查并于每月10日前将名单和费用信息推送给乡村振兴、民政部门和所在乡镇，由相关部门或乡镇入户了解情况，开展精准帮扶。鼓励支持商业健康保险、医疗互助制度发展，不断壮大慈善救助制度，形成对基本医保的有益补充。

三、服务管理

（一）提升经办能力。推进医保经办服务功能下沉，加强经办、结算和服务信息平台建设，完善医保网上公共服务功能，实施基本医保、大病保险和医疗救助“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”，畅通异地就医费用直接结算。

（二）提高保障绩效。将原健康脱贫综合医疗保障相关资金并入医疗救助资金，持续加大医疗救助资金投入，确保政策有效衔接、制度可持续发展。全面落实国家和省药品、高值耗材集中采购带量政策。全面推进医保支付方式改革，实施困难群众医疗保障改革试点，推行适宜基层医疗机构日间病床收治病种医保结算试点，做好县域医共体、城市医联体打包付费和医保基金总额预算下各项保障基金的结算拨付工作。

（三）强化监督管理。保持医保基金监管高压态势，持续开展打击欺诈骗保等违法违规行为，压实市、县两级医保监管责任，建立医保基金监管长效机制。落实异地就医的就医地管理责任。配合卫生健康部门开展医疗领域综合监管，进一步规范诊疗，引导群众合理有序就医。

（四）补齐服务短板。深化紧密型县域医共体建设，全面落实医共体内部管理“八统一”和医疗资源“六贯通”要求，进一步做实县域医共体，加强县域医共体的运行监督考核，切实提高乡镇基层医疗机构服务能力，实现基层首诊、双向转诊目标。进一步发挥家庭医生作用，提高重点人群签约服务率，在慢病管理、健康干预等方面加强服务困难群众，实行家庭医生签约服务费医保分类支付办法。落实“互联网+”医保支付政策，提高优质医疗服务可及性。

四、保障措施

（一）加强组织领导。按照中央统筹安排、省负总责、市县乡具体抓落实的要求，市、县两级各相关部门要层层压实工作责任，建立完善工作机制，明确专人负责有关具体工作。医保部门会同乡村振兴、民政、财政、卫生健康等部门建立议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中出现的有关问题。

（二）加强部门协作。医保部门统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度机制建设，抓好政策落实。民政部门做好特困人员、低保对象和其他农村低收入人口身份认定和信息共享。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫致贫监测对象的监测认定和信息共享。财政部门做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门做好费款征收工作。

（三）加强动态监测。开展脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和政策落实情况的督导调研。

（四）加强宣传引导。加强对健康脱贫综合医疗保障政策过渡到三重保障制度、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等重大意义、政策措施的宣传，引导农村低收入人口、基层组织以及社会各界了解政策、支持改革，营造良好氛围。

本办法自2022 年1 月1 日起施行，省、市原健康脱贫综合医疗保障政策不再执行。各县（市）区、开发区贯彻落实情况及工作中的重大问题要及时向市有关部门报告。

合肥市医疗保障局　　           　　　　 2021年11月22日印发